Podsumowanie 11
Znaczenie analizy odcinka ST
Odcinek ST jest fragmentem zapisu EKG bezpośrednio następnym w stosunku do zespołu QRS i rozciągającym się aż do początku załamka T. Segment ST reprezentuje fazę drugą odbudowy potencjału błonowego trwającą ok. 100 ms i charakteryzującą się stosunkowo niewielką przepuszczalnością błony komórkowej dla jonów. Ponieważ zmiany potencjału błonowego są niewielkie, segment ST u zdrowych osób pokrywa się z linią izoelektryczną. Patologiczny przebieg odcinka ST jest typowy dla wielu chorób począwszy od niedotlenienia mięśnia serca, a skończywszy na ostrym zespole wieńcowym.
Podczas niedokrwienia spowodowanego wysiłkiem fizycznym zmiany morfologii odcinka ST mają charakter przejściowy. W podobnych sytuacjach ambulatoryjny zapis elektrokardiogramu jest cenionym narzędziem oceny przejściowych patologicznych zmian w zakresie odcinka ST mogących wystąpić w warunkach życia codziennego.
Analiza obniżenia odcinka ST umożliwia dokładne wskazanie początku, obecności i końca niedotlenienia mięśnia serca w sposób zgodny z wskaźnikami metabolicznymi (opartymi na produkcji kwasu mlekowego). Obserwowane klinicznie epizody spontanicznego niedokrwienia serca reprezentują niezrównoważenie popytu na tlen ze strony mięśnia serca i jego podaży ze strony systemu tętnic wieńcowych. Kryteria kliniczne kwalifikacji przejściowych epizodów niedokrwienia mięśnia serca są identyczne dla elektrokardiografii próby wysiłkowej i elektrokardiografii ambulatoryjnej. Konwencjonalna definicja wymaga, aby obniżenie odcinka ST mierzone w odległości 80ms od punktu J wynosiło więcej niż 1 mm (100 mV) i trwało nieprzerwanie przez co najmniej 1 minutę.
Najczęściej poruszane problemy
Pomiary na odcinku ST są jednym z nielicznych etapów interpretacji elektrokardiogramu wykorzystujących amplitudę sygnału. Ponieważ klasyczna definicja epizodu niedokrwienia wymaga przekroczenia arbitralnie zdefiniowanego progu, pomiar ten rodzi szereg wątpliwości, gdyż nie uwzględnia: kontaktu elektrod, różnej reprezentacji akcji serca w poszczególnych odprowadzeniach, lub tuszy pacjenta.
Pomiary amplitudowe na odcinku ST są wykonywane tylko dla ewolucji nadkomorowych. W przypadku ewolucji komorowych pobudzenie, a więc i repolaryzacja przebiega asynchronicznie, zespół QRS nie ma wyraźnego końca, a fragment zapisu odpowiadający odcinkowi ST jest silnie nachylony. Ewolucje inne niż nadkomorowe muszą zostać zidentyfikowane w zapisie i wyłączone z analizy odcinka ST – ich omyłkowa kwalifikacja może być przyczyną znacznych odchyłek parametrów statystycznych.
Wprawdzie sam pomiar parametrów odcinka ST i statystyczna interpretacja wyników nie budzą wątpliwości, to jednak informatyk przystępujący do implementacji procedury pomiarowej stanie przed koniecznością rozwiązania następujących zagadnień:
wybór sposobu lokalizacji odcinka pomiarowego (względem końca zespołu QRS, czy względem maksimum załamka R),
– wybór metody pomiaru szumu na linii izoelektrycznej i metody kompensacji jej wahań w sposób nie zniekształcający przebiegu odcinka ST,
– decyzja o stosowaniu i wybór metody kompensacji wpływu zmian rytmu serca na położenie punktów pomiarowych na odcinku ST,
– decyzja o stosowaniu i wybór metody interpolacji wartości amplitudy na odcinku ST w celu zwiększenia precyzji kompensacji wpływu zmian rytmu serca,
– decyzja o stosowaniu i wybór metody kompensacji wpływu oddychania na wartości zmierzone na odcinku ST,
– opracowanie metody kompensacji braku danych pomiarowych spowodowanego wystąpieniem pobudzeń komorowych,
– wybór sposobu detekcji epizodu niedokrwienia w poszczególnych odprowadzeniach,
– obsługa wyświetlania zmian odcinka ST w próbie wysiłkowej na tle zapisu ST podczas fazy spoczynkowej.
Uwagi praktyczne dotyczące wyznaczania parametrów odcinka ST
Wprawdzie definicja położenia odcinka ST jest oparta na położeniu końca zespołu QRS, jednak w obecności zakłóceń znacznie wygodniej wykorzystać maksimum załamka R. Jest to punkt znacznie łatwiejszy do detekcji (zwłaszcza w badaniu wysiłkowym w obecności zakłóceń), a wobec wykazanej stałości interwału RS uproszczenie to nie wnosi błędów pomiarowych. Dodatkowo, detekcja maksimum załamka R może być dokonana z precyzją przekraczającą interwał próbkowania przy zastosowaniu interpolacji parabolą.
Skrócenie interwału QT wraz ze wzrostem częstości akcji serca wymaga proporcjonalnego przesunięcia granic odcinka pomiarowego ST. Wykorzystywany jest powszechnie wzór
Bazetta, choć w systemach rejestrujących elektrokardiogram z niską częstotliwością próbkowania korekta położenia punktów pomiarowych ST może być wykonana jedynie bardzo zgrubnie. Alternatywną metodą jest użycie interpolacji sygnału na odcinku ST, co umożliwi estymację jego wartości dla dowolnych chwil czasu wyznaczonych z dokładnością przekraczającą długość interwału próbkowania. Postępowanie takie jest szczególnie uzasadnione jeśli interpolacja była także stosowana w celu poprawy dokładności wyznaczenia pozycji załamka R.
Oddychanie zmienia własności elektryczne tkanek klatki piersiowej i wpływa na wartość rejestrowanej amplitudy. Precyzyjny pomiar wartości uniesienia i nachylenia odcinka ST wymaga więc kompensacji zmian spowodowanych oddechem. Można ją wykonać w sposób uproszczony – poprzez monitorowanie zmian amplitudy zespołu QRS i proporcjonalne przeliczanie wartości zmierzonych na odcinku ST, albo w sposób pełny – poprzez wyodrębnienie krzywej oddechowej i poszczególnych krzywych zmian parametrów ST w czasie, a następnie wyznaczenie i odjęcie składnika koherentnego w każdej z par krzywych.
Ponieważ do analizy zmian odcinka ST kwalifikowane są tylko zespoły nadkomorowe, potrzebne jest opracowanie strategii detekcji epizodu niedokrwienia na wypadek pojedynczego lub grupowego wystąpienia pobudzeń komorowych. Możliwe strategie zakładają brak rezultatów detekcji epizodu niedokrwienia ST jeżeli cała minuta zapisu zawiera określoną liczbę (np. choć jedno) lub proporcję (np. co najmniej 50%) pobudzeń komorowych. Obniżenie odcinka ST jest mierzone dla ustalonego odcinka czasu, a nie ustalonej liczby ewolucji, pominięcie sporadycznych pobudzeń komorowych nie ma wpływu na detekcje niedokrwienia. Podobnie bez znaczenia jest fakt, że seria czasowa kolejnych wartości parametrów odcinka ST jest próbkowana w niejednorodnych odstępach czasu.
Wykrywanie epizodu niedokrwienia na podstawie analizy odcinka ST jest zdefiniowane identycznie we wszystkich dostępnych odprowadzeniach. Ze względu na różnice amplitud zapisu w poszczególnych odprowadzeniach można uwzględnić współczynniki wagowe modyfikujące zmierzone wartości odcinka ST proporcjonalne do amplitudy zespołów QRS. Postępowanie takie nie jest jednak powszechnie przyjęte – zwykle wystarcza przekroczenie wartości 100 mV w którymkolwiek odprowadzeniu.
Projektując system z analizą odcinka ST należy zwrócić uwagę na zawartość szumu (na linii izoelektrycznej i na odcinku ST) – wysoki poziom szumu może uniemożliwić detekcję epizodu niedokrwienia na podstawie jednego przypadkowego pomiaru. Należy także bardzo ostrożnie stosować filtrację górnoprzepustową, która może zniekształcić przebieg odcinka ST. Wymagane pasmo przepustowe rozpoczyna się od 0,05 Hz.
Podsumowanie 12
Znaczenie analizy konturu elektrokardiogramu
Analiza konturu prowadzona jest w celu detekcji zaburzeń aktywności elektrycznej końcowych odcinków układu bodźcoprzewodzącego lub mięśnia serca. W analizie tej wykrywane są przede wszystkim świeże obszary ostrego niedokrwienia, oraz stabilne blizny pozawałowe. Wprawdzie większą pewność rozpoznania zawału serca oferują metody biochemiczne, jednak elektrokardiografia wciąż pozostaje wygodnym, natychmiastowym i tanim w użyciu sposobem pierwszej weryfikacji pacjentów. Obszary miokardium zmienione wskutek zawału wykazują podczas skurczu odmienne własności mechaniczne i elektryczne odchylając wypadkowy wektor pola elektrycznego co jest widoczne jako zmiana kształtu zespołu QRS. Zasadnicze zmiany widoczne są także w przebiegu repolaryzacji, zwłaszcza we wczesnej jej fazie w przypadku zawału świeżego.
Analiza konturu jest pomocnym narzędziem do wykrywania bloków odnóg pęczka Hisa. Blok odnogi również powoduje skręcenie wypadkowego wektora serca i charakterystyczną zmianę kształtu zespołu QRS w specyficznych odprowadzeniach. Przeciwne zjawisko – zespół preekscytacji - polega nie na upośledzenia istniejącej, ale na aktywności dodatkowej drogi przewodzenia. Zaburzenie przewodzenia bodźca w sercu polega na zsumowaniu pobudzenia przewodzonego szybciej dodatkową drogą i przez węzeł przedsionkowo-komorowy i objawia w elektrokardiogramie się skróceniem odstępu PQ poszerzeniem zespołu QRS. Wreszcie, analiza konturu jest metodą wykrywania przerostów komór i przedsionków, czyli zwiększenia ich masy mięśniowej na skutek długotrwałego przeciążenia.
Charakterystyczną cechą analizy konturu jest prowadzenie jej na zespole reprezentatywnym klasy (rytmu) dominującej. Z medycznego punktu widzenia jest to więc metoda detekcji zmian utrwalonych nie mających wpływu na aktywność innych ośrodków bodźcotwórczych. Z technicznego punktu widzenia jest to zestaw pomiarów i analiz przeprowadzanych jednokrotnie, niezależnie od długości wykonanego zapisu.
Najczęściej poruszane problemy
Analiza konturu jest związana z wykonaniem dodatkowych pomiarów w elektrokardiogramie. Może się okazać, ze jakość sygnału jest niewystarczająca do zapewnienia pożądanej wiarygodności detekcji elementów składowych zespołu QRS i pomiarów ich czasu trwania i amplitudy. Informatyk przystępujący do projektowania procedur analizy konturu powinien wziąć pod uwagę następujące zagadnienia:
– czy pomiary przeprowadzać na pojedynczej ewolucji serca, czy korzystać z ewolucji będącej wynikiem uśrednienia (selektywnego uśrednienia)?
– czy pomiary przeprowadzać tylko w wybranych odprowadzeniach, czy we wszystkich zarejestrowanych odprowadzeniach?
– jak wyrazić opis przebiegu konturu krzywej EKG spotykany w standardach i wytycznych kardiologicznych (np. "występowanie fali d") w języku warunków logicznych przydatnych w rozpoznawaniu tych wzorców?
– w jaki sposób obsłużyć interakcję z operatorem w zakresie ustawień warunków granicznych dla poszczególnych patologii?
– czy przeprowadzać analizę konturu tylko dla klasy dominującej, czy także dla pozostałych klas pobudzeń o morfologii nadkomorowej (przeprowadzenie tej analizy dla pobudzeń komorowych jest niecelowe, z uwagi na odmienną propagację pobudzenia)?
– w jaki sposób zdefiniować stopniowanie pewności detekcji zawału {nie wykluczony, możliwy, prawdopodobny, stwierdzony}?
Uwagi praktyczne dotyczące analizy konturu
Istotną cechą analizy konturu, oprócz drobiazgowych pomiarów i analiz prowadzonych na pojedynczym (bądź pochodzącym z uśredniania) zespole QRS jest ścisły związek analizy z topografią układu odprowadzeń. To jedyna część procesu interpretacji ściśle dedykowana dla zestawu 12-odprowadzeniowego, mająca jedynie bardzo ograniczone analogie w innych technikach elektrokardiograficznych (np. analizie holterowskiej).
Analiza konturu i pomiar długości składników zespołu QRS o czasie trwania rzędu 20–30 ms wymaga rejestracji sygnału z częstotliwością co najmniej 500 Hz. Przydatne jest także użycie 16 bitowej reprezentacji sygnału (zapewnienie rozdzielczości bitowej na poziomie 0,5 mV przy zakresie pomiaru napięcia 30 mV). Szumy aparaturowe nie powinny przekraczać 10 mV RMS, a zakres częstotliwości sygnału powinien się zawierać pomiędzy 0,05 a 200 Hz.
Warto zwrócić uwagę na opracowany we wczesnych latach 80-tych XX wieku standard znany jako Minnesota Code. Spełnienie poszczególnych warunków pomiarowych w zakresie analizy konturu jest w nim oznaczane kodem trzycyfrowym, a następnie sekwencje takich symboli mogą zostać wykorzystane przez niezależną procedurę decyzyjną. Stosowanie tego standardu umożliwia rozdzielenie pomiarów i detekcji poszczególnych patologii, a w przypadku systemu telemedycznego (rozproszonego) wykonanie pomiarów w urządzeniu pacjenta, a następnie podjęciu decyzji na poziomie serwera nadzorującego.
Należy zwrócić uwagę na wzajemne wyłączenia poszczególnych patologii wykrywanych w rezultacie analizy konturu. Najłatwiej je uwzględnić poprzez zorganizowanie zadań detekcji w postaci listy hierarchicznej, na której poszczególnych poziomach wykonywane są obliczenia i sprawdzane warunki, o ile nie nastąpiło wykrycie patologii z poziomu wyższego. Na kolejnych poziomach wykonywane są detekcje:
– zespołu preekscytacji (Wolffa-Parkinsona-White'a),
– bloków przewodnictwa śródkomorowego (oraz zespołu przedłużonego QT),
– zawałów,
– przerostów komór,
– pozostałych zmian konturu (powiększenia przedsionków, skręcenia osi, nieprawidłowego kąta osi QRS-T, dekstrokardii, niskiej amplitudy zapisu).
Podsumowanie 13
Znaczenie analizy dyspersji fazy repolaryzacji komór
Odstęp QT należy do podstawowych parametrów diagnostycznych EKG, ponieważ odcinek ten odgrywa decydującą rolę w reprezentacji procesów repolaryzacji. Wydłużenie odstępu QT może być wrodzone lub nabyte - w wyniku działania leków lub zaburzeń elektrolitowych (hipokalemia, hipomagnezemia, hipokalcemia) lub zatrucia. Wśród leków przyczyniających się do wydłużenia odstępu QT jest wiele leków antyarytmicznych powodujących zwolnienie repolaryzacji i leków antydepresyjnych. Występowanie wydłużonego QT zwiększa częstość występowania wielokształtnego częstoskurczu komorowego (torsade de pointes), który może prowadzić do migotania komór.
W przypadku niejednorodności procesów repolaryzacyjnych w mięśniu serca, czas trwania odstępu QT w poszczególnych odprowadzeniach rejestracji wielokanałowej może znacznie się różnić. Analiza dyspersji końca załamka T (ang. QT-dispersion) w poszczególnych odprowadzeniach może być przydatna:
- do oceny ryzyka wystąpienia arytmii komorowych oraz nagłej śmierci,
- jako praktyczna metoda kontroli efektywności i bezpieczeństwa leczenia środkami antyarytmicznymi,
- do oceny niebezpieczeństwa pojawienia się arytmii w wyniku stosowania leków, zwłaszcza z grupy oddziałującej na przebieg procesu repolaryzacji.
W przebiegu choroby niedokrwiennej serca, w obrębie istniejących stref niedokrwienia często obserwowane jest rozproszenie repolaryzacji i powiększenie dyspersji QT. Zwiększenie wartości dyspersji QT jest uznanym czynnikiem ryzyka groźnych arytmii komorowych i nagłego zgonu w chorobie niedokrwiennej serca.
Najczęściej poruszane problemy
Analiza długości interwału QT może być przeprowadzona z uderzenia na uderzenie, natomiast analiza dyspersji wymaga uśrednienia kilkudziesięciu ewolucji serca w celu eliminacji wpływu szumu, który zagraża dokładności pozycjonowania końca załamka T w indywidualnym odprowadzeniu. Informatyk przystępujący do projektowania procedur analizy dyspersji fazy repolaryzacji komór powinien wziąć pod uwagę następujące zagadnienia:
– czy pomiar początku zespołu QRS wykonywać wspólnie, czy niezależnie dla każdego z odprowadzeń?
– jaka metoda pomiarowa zapewnia najdokładniejsze wyznaczenie końca załamka T w poszczególnych odprowadzeniach dla potrzeb analizy dyspersji QT?
– czy wyznaczenie długości odstępu QT oprzeć na statystyce punktów końcowych wyznaczonych w indywidualnych odprowadzeniach, czy wyznaczyć ten punkt dla wybranego odprowadzenia, albo sygnału pochodnego wielu odprowadzeń?
– jak skompensować zmiany długości odstępu QT spowodowane zmianą częstości rytmu serca?
– czy w obawie przed wpływem opóźnienia sprzężenia QT/RR wykluczyć analizę dyspersji dla fragmentów zapisu, na których wahania częstości rytmu przekraczają ustaloną wartość?
– ile ewolucji rytmu dominującego powinno być uśrednianych (wybiórczo uśrednianych) dla zapewnienia oczekiwanej wiarygodności analizy dyspersji?
– czy przeprowadzać analizę konturu tylko dla klasy dominującej, czy także dla pozostałych klas pobudzeń o morfologii nadkomorowej?
Uwagi praktyczne dotyczące analizy repolaryzacji komór
Obliczenie dyspersji interwału QT jest prowadzone na sygnałach uśrednionych ewolucji serca we współbieżnie rejestrowanych kanałach elektrokardiogramu. Podczas uśredniania istotne jest zapewnienie jak najlepszej synchronizacji uwzględnianych ewolucji. Kwalifikacja ewolucji powinna uwzględniać zakres czasowy oraz podobieństwo kształtu – dobrym pomysłem jest warunek przynależności ewolucji do tego samego klastra. Zwykle punktem odniesienia pomiaru długości i dyspersji interwału QT jest początek zespołu QRS wyznaczony wspólnie dla wszystkich analizowanych kanałów.
Koniec załamka T obliczony wspólnie dla wszystkich kanałów może być punktem wyjścia dla obliczania indywidualnego położenia punktu końcowego załamka T w poszczególnych odprowadzeniach. W niskiego stosunku sygnału do szumu punkt końcowy załamka T może być wyznaczony bardzo niepewnie, w przypadku złej jakości sygnału należy odstąpić od wyznaczania dyspersji QT.
Do wyznaczania końca załamka T w indywidualnym odprowadzeniu powszechnie wykorzystywane są techniki aproksymacyjne:
– wyznaczenie stycznej do zstępującego ramienia załamka T w punkcie o maksymalnej prędkości, wyznaczenie punktów przecięcia przez styczną linii izoelektrycznej i poziomu maksimum T, na koniec odłożenie za punktem przecięcia izolinii przez styczną odcinka od wystąpienia maksimum T do przecięcia stycznej; koniec odcinka na izolinii jest końcem załamka T,
– wyznaczenie punktu o maksymalnej prędkości na zstępującym ramieniu załamka T, wyznaczenie najlepiej dopasowanej paraboli do punktów chronologicznie późniejszych, ale poprzedzających globalnie wyznaczony koniec załamka T, na koniec określenie położenia wierzchołka takiej paraboli, położenie to jest końcem załamka T,
– wyznaczenie odwrotnej transformacji długości krzywej, a następnie wyznaczenie dokładnego położenia końca załamka T przez detekcję maksymalnej odchyłki krzywej wyznaczonej przez kolejne wartości transformacji od jej liniowego przybliżenia pomiędzy wartością maksimum i punktem początkowym zespołu QRS bieżącej ewolucji.
Analiza dyspersji może być uzupełniona analizą korelacji informacji o zakończeniu T w poszczególnych kanałach uwzględniającą współczynniki wagowe faworyzujące kanały o lepszej jakości sygnału.
Podsumowanie 14
Znaczenie analizy funkcji kardiostymulatora
Kardiostymulator jest rekomendowanym środkiem terapeutycznym, gdy naturalny rozrusznik serca trwale przestaje spełniać swoją rolę, lub występują zaburzenia przewodzenia bodźców Jest to urządzenie elektroniczne stosowane zewnętrznie (kardiostymulator zewnętrzny), lub częściej - wszczepiane w ciało chorego (kardiostymulator implantowany) służące do elektrycznego pobudzania rytmu serca. Kardiostymulator jest jednocześnie detektorem i generatorem impulsów elektrycznych, zawiera także układ automatyki generowania impulsów. Kardiostymulatory programowalne umożliwiają dostosowanie ich funkcji i parametrów do indywidualnych potrzeb stymulacji, a także zmianę parametrów np. w miarę postępu choroby. Współczesne kardiostymulatory są urządzeniami o bardzo wysokiej niezawodności, jednak układy automatyki determinujące ich zachowanie w sytuacjach nagłych, mogą zostać błędnie zaprogramowane.
Do nadzoru pracy kardiostymulatora stosowane jest analiza długoczasowych zapisów elektrokardiogramu. W przypadku kardiostymulatorów implantowanych, analizę funkcji kardiostymulatora za pomocą nieinwazyjnych zapisów EKG utrudnia brak bezpośredniego sprzężenia pomiędzy elektrodą stymulującą, a rejestratorem. Powoduje to konieczność detekcji impulsów kardiostymulatora w sygnale zarejestrowanym z powierzchni ciała - przeprowadza się ją zwykle w jednym lub niekiedy w kilku kanałach zapisu EKG.
Najczęściej poruszane problemy
Niestety, skracanie czasu trwania impulsu stymulującego, chociaż korzystne z fizjologicznego punktu widzenia, jest przyczynami trudności technicznych napotykanych przy jego detekcji. Z tego powodu próba rejestracji impulsów stymulatora za pomocą standardowego rejestratora EKG jest skazana na niepowodzenie. Fazy impulsów stymulujących w stosunku do próbkowania zapisu EKG są przypadkowe, co powoduje, że skutek filtracji impulsu dolnoprzepustowej w filtrze przeciwzakłóceniowym lub antyaliasingowym jest nieokreślony. Dodatkowym zagrożeniem jest możliwość przesterowania analogowego toru sygnałowego.
W prostych rejestratorach o częstotliwości próbkowania 120 Hz impuls kardiostymulatora jest przechwytywany sprzętowo przez przerzutnik. Odczyt i zerowanie stanu przerzutnika następuje równocześnie z próbkowaniem.
Rejestratory zaawansowane mają możliwość znacznego zwiększenia częstotliwości próbkowania zapisu (do wartości kilkudziesięciu kHz będącej wielokrotnością częstotliwości podstawowej) w jednym wybranym kanale (najczęściej w odprowadzeniach przedsercowych). Sygnał zarejestrowany w tym kanale reprezentujący aktywność stymulatora jest odrębnie zapisywany lub analizowany na bieżąco. W tym drugim przypadku rezultatem analizy jest lista parametrów czasowo-amplitudowych impulsów stymulatora. Zawiera ona informacje dotyczące czasu wystąpienia, długości i amplitudy impulsu.
Z punktu widzenia informatyka, ciekawym zadaniem jest synchronizacja serii punktów detekcji iglic kardiostymulatora i serii detekcji zespołów QRS.
Uwagi praktyczne dotyczące analizy funkcji kardiostymulatora
Metoda detekcji impulsów kardiostymulatora za pomocą próbkowania wybranego sygnału z użyciem wielokrotności podstawowej częstotliwości próbkowania okazuje się niezastąpiona, gdy wymagane jest precyzyjne określenie momentu wystąpienia pobudzenia. Przykładem jest analiza stymulacji dwukomorowej, która jest wprowadzana obecnie jako bardziej fizjologiczna.
Możliwość detekcji błędów kardiostymulatora jest znacząco ograniczona przez brak powiązania pomiędzy oprogramowaniem analizującym (będącym zazwyczaj częścią systemu interpretacji zapisu holterowskiego), a oprogramowaniem kardiostymulatora. Na skutek tego braku powiązanie przyczynowo-skutkowe impulsu stymulującego i skurczu serca może być stwierdzone jedynie z określonym prawdopodobieństwem.
Drugą niedogodnością jest brak dostępu do parametrów zaprogramowanych w konkretnym stymulatorze. Zwłaszcza, że kardiostymulator programowalny pozwala na daleko posuniętą personalizację i ustawienie parametrów stymulacji przekraczających granice przyjęte dla stymulatorów uniwersalnych. W większości przypadków nie udaje się rozróżnić, czy stymulator jest zepsuty, czy źle zaprogramowany.
Identyfikacja błędów kardiostymulatora może być zatem przeprowadzona wiarygodnie tylko w jednym z trybów standardowych (np. VVI), ale z kolei przełączenie urządzenia w ten tryb jest związane z innymi mankamentami:
- nie może być dokonane na dłuższy czas, np. na całą dobę, gdyż wyklucza spełnienie specyficznych potrzeb stymulacji,
- pozwala na przetestowanie podstawowej funkcjonalności urządzenia, z pominięciem skomplikowanych zależności logicznych.